Arbre des causes

Saisissez les faits un par un et reliez chacun à ce qui l'a rendu possible. L'arbre se dessine au fur et à mesure, de la lésion vers les origines.

Accident analysé

Fait inhabituel Fait permanent Fait ultime (la lésion)

Étape 1

Recueillir les faits

Notez les faits au fil des témoignages, sans chercher l'ordre. Vous les placerez ensuite dans l'arbre.

Faits à placer

Étape 2

Construire l'arbre

Fait sélectionné dans l'arbre

Inhabituel Permanent

Étape 3

Chercher les mesures de prévention

Supprimer un seul fait de la chaîne suffit à empêcher la suite. Passez chaque fait en revue : que faudrait-il pour qu'il ne se reproduise pas ? Les mesures qui portent sur les faits les plus à gauche de l'arbre préviennent aussi d'autres accidents.

Fait	Mesures de prévention

Rappel de la méthode

Enchaînement

Un seul fait a suffi pour que le suivant se produise.

Conjonction

Il a fallu plusieurs faits en même temps. Si l'un manque, la suite ne se produit pas.

Disjonction

Un même fait a eu plusieurs conséquences.

Un fait est observable et vérifiable. Ni jugement, ni interprétation, ni supposition.
Un fait se formule sans négation. « Ne porte pas de gants » devient « Travaille à mains nues ».
Un fait par case, au présent, avec un sujet précis.
Trois questions pour remonter : qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? Était-ce nécessaire ? Était-ce suffisant ?
On cherche des causes, pas des coupables.

Former votre CSSCT à l'enquête après accident

L'arbre des causes se pratique en formation sur des accidents réels de votre établissement. ESE Formation forme les membres du CSE et de la CSSCT dans le Nord et le Pas-de-Calais.

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